患者姓名：朱XX  性别：  女   年龄：47岁    

　　民族： 汉           职业：  干部 婚姻状况：已

　　初诊时间：2018年12月3日  发病节气：立冬

　　 主诉：大便溏泻,2年，加重20余天。

　　现病史：2年前病人无明显原因出现大便次数增多，日2~4次，便溏，无下坠，不带黏液，便前时有腹痛，服用氟哌酸等药疗效欠佳，服香砂养胃丸无效。20天前症状加重。大便溏薄，日3～4次，无下坠、黏液，便前腹痛，乏力。

　　既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。

　　过敏史：否认食物、药物等过敏史。

　　 体格检查（望、闻、切诊）：神色形态：神志清，精神可，面色少华，双目有神，形体消瘦，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发正常，少光泽，皮肤少华，肤色无异常，无斑疹。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。　　 

　　头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

　　胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无压痛，无青筋暴露。

　　腰背四肢爪甲：双上下肢、脊柱未查及异常。

　　前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便烂，溲清。

　　辅助检查：无

　　初步诊断：

　　中医诊断：泄泻(脾肾阳虚)　 

　　西医诊断：结肠功能紊乱

　　治法治则：健脾补中，温肾疏肝

　　方药：茯苓四逆汤、桂枝汤合痛泻要方加减

　　茯苓20g，党参15g，附子15g，干姜15g，

　　桂枝15g，白芍15g，白术12g，陈皮15g，

　　防风10g，罂粟壳3g，煅龙牡各30g，炙甘草10g。

　　 6剂

　　 医嘱：每日1剂，水煎服。

　　二诊：2018年12月10日。大便次数减少为日2次，便质较前稠，食欲也有好转。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。上方加乌梅10g。6剂，水煎服。

　　三诊：2018年12月17日。病人目前精神尚可，大便成形，每日1～2次，食欲正常，其他无特殊不适，现病情基本控制。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。上方去罂粟壳。6剂，水煎服。　

  按语（心得体会）：本案患者从脉证合参得知其病机为肝经血虚，木郁化热，克犯脾土，水寒土湿，运化不及，土不制水，清阳下陷。为肝脾肾三阴亏虚，清阳下陷之证。治宜健脾补中，温肾疏肝。方中茯苓、党参、白术益气健脾；陈皮、防风理气醒脾；罂粟壳涩肠止泻；附子、干姜温肾回阳；桂枝、白芍调营卫和阴阳；甘草健脾和中。二诊加入乌梅涩肠止泻。三诊大便已正常，去罂粟壳。三阴协调，泄泻自止。